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Vulvovaginites
São doenças infecciosas e condições inflamatórias que afetam a mucosa vaginal e freqüentemente envolvem a vulva; o corrimento vaginal é comum.
Etiologia
A maioria das vulvovaginites e dos corrimentos vaginais sintomáticos é causada por bactérias, em geral a Gardnerella vaginalis em combinação com vários anaeróbios. Os protozoários (Trichomonas vaginalis) causam 1/3 de todos os casos; a infecção por cândida é uma causa freqüente em grávidas e DMs; ocasionalmente, os ACHOs Ý suscetibilidade. Outra causa importante é o HPV. O tipo 6 é o mais comumente associado com infecção vaginal, como também, em menor grau, os tipos 11, 16 e 18 (os 2 últimos com displasia cervical e neoplasia maligna). Outras causas menos comuns são bactérias (gonococo, clamidia, micoplasma, estreptococos, E. coli e estafilococos), corpos estranhos, infecções viróticas (HSV), oxiúro, fístulas, Rxt e tumores do trato genital.
A adenose vaginal e cervical extensas, encontradas em algumas mulheres expostas ao dietilestilbestrol; pode produzir corrimento excessivo. As duchas com produtos químicos, podem perturbar o meio vaginal normal. Os desodorantes em aerossol, sabões e amaciantes de tecidos, aditivos para a água de banho podem causar irritação vulvar. Roupas íntimas apertadas, não porosas, não absorventes, bem como higiene precária podem acelerar o crescimento de fungos e bactérias. Ocasionalmente, sensibilidade a espermicidas, lubrificantes do coito ou látex do diafragma ou preservativo podem causar irritação.
A etiologia precisa ser considerada por grupos etários, devido às diferenças na atividade sexual e estrogênica. Nos anos reprodutivos, quando o estrogênio se encontra presente, a vulvite é secundária à infecção vaginal, enquanto as mulheres que se encontram na pré-menarca e pós-menopausa comumente apresentam vulvite isolada.
As recém-nascidas podem apresentar secreção mucóide estéril, secundária aos estrogênios maternos, que desaparecem em 2 semanas; pequeno sangramento pode ocorrer por esse efeito de "supressão de estrogênio".
Durante a infância, a E. coli é a mais encontrada com a vulvite; os estreptococos, estafilococos e a cândida são encontrados com ß freqüência. Ocasionalmente, o oxiúro ou a N. gonorrhoeae causam infecção. Quando um corrimento se encontra presente, especialmente com sangue, um corpo estranho precisa ser considerado, bem como um tumor relacionado ao DES.
A anatomia ainda imatura e a higiene precária contribuem para a infecção; as meninas na pré-menarca têm os pequenos lábios de tamanho reduzido, mucosa vaginal fina e pouca secreção cervical. Elas apresentam secreção escassa, a qual tem pH alcalino, com poucas bactérias. A quantidade de secreção Ý quando a produção de estrogênio Ý , até 1 ano ou mais antes da menarca.
Nos anos reprodutivos em mulheres, uma secreção esbranquiçada, aquosa ou mucóide se origina da cérvix ou por descamação das células vaginais. A quantidade e o tipo de secreção variam durante o ciclo menstrual e com a estimulação sexual, com a transudação de líquido vaginal e secreção pela glândula de Bartholin. Bactérias, principalmente lactobacilos e corinebactérias e fungos, geralmente estão presentes.
O pH vaginal varia de 3,5-4,5; a acidez tende a ß com o sangue menstrual, muco cervical infectado, transudato vaginal ou sêmen. O conteúdo de glicogênio é Ý , a mucosa vaginal é espessa e os lábios bem desenvolvidos. Níveis Ý hormônios, como na gravidez e no uso de ACHOs, podem alterar o metabolismo da vagina.
Nas mulheres em pós-menopausa, as bactérias e fungos são os agentes infecciosos mais freqüentes e tricomonas é menos comum. A depleção de estrogênio menopáusico devido à idade, ovariectomia, Rxt da pelve ou níveis temporários ß estrogênio (lactação) fazem com que as estruturas vulvares regridam e que a mucosa vaginal se afine. A secreção torna-se escassa e o pH Ý de 4,5 para 5,5. O epitélio vaginal e vulvar atrófico é mais facilmente traumatizado e infectado. As distrofias e os tumores, tornam-se progressivamente mais comuns com o envelhecimento. As foliculites e outros distúrbios dermatológicos podem afetar a pele da vulva. Os corpos estranhos, especialmente os pessários esquecidos, podem ser a causa do corrimento.
Sintomas, Sinais e Diagnóstico
A queixa mais comum é a de corrimento vaginal, com ou sem irritação vulvar. O corrimento vaginal é anormal quando seu odor é desagradável, quando ocorre prurido, irritação, dor ou quando a sua quantidade importuna a paciente. A consulta inicial deve incluir um exame físico completo e Hx clínica, com atenção aos detalhes sobre o corrimento (cor, consistência, odor, duração e sintomas). O tipo de corrimento pode sugerir a causa. A paciente deve ser questionada sobre o período de sua ocorrência durante o ciclo; se é recorrente; resposta à terapia prévia; se existe prurido vulvar, queimação, dor ou alguma lesão presente.
As perguntas devem abordar a atividade sexual; o uso de contraceptivos; deve-se perguntar se o parceiro apresenta corrimento uretral, prurido, lesões penianas, irritação pós-coito ou terapia para infecção; uso de substâncias químicas sobre a vulva ou vagina; mudança recente nos produtos com que se lava a roupa; qualquer doença venérea ou infecção parasitária; e se qualquer pessoa da casa tem apresentado prurido na região púbica.
Após o exame geral, a vulva é examinada em relação a eritema, edema, escoriação e lesões anormais. Devem ser realizadas biópsias das lesões vulvares isoladas; caso a maior parte da vulva se encontre branca e espessada (como no líquen escleroso) ou se apresente anormal de qualquer outra forma, o local de biópsia deve ser selecionado por azul de toluidina e, então, descorado com ácido acético; a biópsia é feita nos locais que permanecem corados.
Os parasitas devem ser procurados, nódulos aumentados palpados, culturas para vírus realizadas em caso de úlceras, verificada a secreção uretral e das glândulas de Bartholin. Em crianças, uma cultura deve ser obtida da vulva ou da forquilha; caso esteja presente o corrimento, uma cultura vaginal deve ser realizada. A criança deve ser examinada quanto à presença de corpo estranho ou oxiúros.
A secreção fisiológica perturba devido à sensação de umidade e de roupa suja, mas não apresenta odor desagradável nem tende a produzir vulvite. A vaginose bacteriana tende a produzir secreção esbranquiçada, acinzentada, amarelada, turva e com cheiro de "peixe", que Ý quando o corrimento se torna alcalino (após o coito ou após lavagem com sabão). O prurido vulvar ou irritação podem estar presentes, mas o eritema ou edema não são importantes.
A infecção por cândida é sugerida por prurido vulvar moderado a grave e sensação de queimação com eritema e escoriações. O corrimento espesso, com aspecto de queijo, que pode estar presente, tende a aderir às paredes vaginais. Os sintomas Ý na semana pré-menstrual. As pacientes DM malcontroladas e as pacientes em uso crônico de tetraciclina para acne são as candidatas para recidiva.
A infecção por tricomonas é marcada por um corrimento branco, verde-acizentado ou amarelado que pode ser espumoso. Aparece pouco depois da menstruação e pode ter mau cheiro devido à coexistência de microrganismos anaeróbios. O prurido é intenso. Pode ser encontrada inflamação aguda da vagina com pequenas manchas em "morango".
Um corrimento aquoso, especialmente se sanguinolento, pode sugerir neoplasia maligna da vagina ou trato genital alto. Os pólipos cervicais ou endometriose podem também produzir este tipo de secreção, com sangramento após o coito. O corrimento pode estar relacionado à vaginite atrófica, vaginite por Rxt ou corpo estranho. A vagina atrófica é frágil e locais de sangramento podem ser identificados. Uma lesão agudamente dolorosa da vulva sugere infecção por HSV ou abscesso local. O prurido crônico ou desconforto da vulva sugere líquen escleroso ou carcinoma in situ. Na vulvite crônica, distrofias localizadas e neoplasia maligna devem ser excluídas por biópsia.
Utilizando-se espéculo, deve-se inspecionar a vagina, checar o pH e obter uma amostra do corrimento. Esta é diluída sobre 2 lâminas – uma com NaCl e outra com KOH, examinando-se a última amostra com relação ao odor liberado. No exame microscópico, a T. vaginalis pode ser vista como microrganismos unicelulares, móveis e flagelados. A presença de leucócitos e células "clue" e muitas bactérias sugerem vaginose bacteriana. No KOH, podem ser vistos micélios e/ou esporos de cândida.
O colo do útero deve ser inspecionado, com coleta de Papanicolaou e realização do exame bimanual.
Tratamento
Um corrimento fisiológico requer apenas que se realce sua normalidade. Ocasionalmente, uma ducha com água pode ß quantidade da secreção e, assim, o corrimento. As meninas pré-puberais devem ser instruídas com respeito à higiene perineal. Os corpos estranhos devem ser removidos. As causas específicas de corrimento necessitam de terapia específica. Os antiinflamatórios tópicos, tais como a hidrocortisona, podem ser usados até que uma terapia específica seja instituída, após os resultados de cultura terem sido obtidos. Caso tenham ocorrido adesões entre os lábios, secundariamente à inflamação prévia dos lábios, a aplicação de creme vaginal de estrogênio geralmente abre os lábios. Duchas de iodopovidona podem causar alívio, até que a terapia específica seja eficaz e possa ß as recorrências de Cândida.
A cândida é tratada topicamente com miconazol ou clotrimazol, sob a forma de creme, comprimidos ou supositórios vaginais. O cetoconazol é indicado raramente – apenas em caso de doença recorrente ou recidivante.
A tricomonas é tratada com metronidazol em dose única. Idealmente, o parceiro sexual também deve ser tratado.
As infecções por gardnerela ou por anaeróbios são tratadas de modo semelhante ao da tricomonas com metronidazol.
As infecções por clamidia são tratadas com doxiciclina ou eritromicina. O micoplasma é tratado com doxiciclina. Para quaisquer dessas infecções, os parceiros sexuais devem ser tratados simultaneamente.
Vulvite aguda – O fator etiológico deve ser tratado e medidas devem ser tomadas para ß inflamação aguda; p. ex., utilização de roupas frouxas, absorventes que permitam a circulação do ar, manter a vulva limpa (sabões devem ser evitados). Esteróides tópicos são úteis, bem como anti-histamínicos VO. O aciclovir VO pode ß sintomas e abreviar a evolução da infecção herpética. O tratamento sintomático com produtos que aliviem a dor e pomadas anestésicas pode ser útil.
A vaginite atrófica é tratada com reposição estrogênica; muitas pacientes respondem ao estrogênio VO. Se for usado estrogênio regularmente, é necessário o acetato de medroxiprogesterona para evitar hiperplasia endometrial. Os sintomas podem voltar com a interrupção do tratamento. Outras pacientes dão-se melhor com creme vaginal de estrogênio para manter o epitélio vaginal corneificado e saudável.
A vulvite crônica leva à inflamação crônica. Ocasionalmente, é devido à higiene precária, especialmente em idosas que se encontram incontinentes e restritas ao leito, respondem bem a uma melhora das condições higiênicas. As doenças da pele que podem causar uma vulvite crônica (psoríase ou pitiríase versicolor) necessitam de tratamento adequado e, no caso de infecção, esta é tratada com ATBs específicos. Todas as substâncias que podem causar irritação crônica devem ser retiradas.
As distrofias vulvares podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral ocorrem na pós-menopausa. A distrofia atrófica vulvar tem sido chamada de líquen escleroso e atrófico, craurose vulvar e vulvite atrófica. A testosterona aplicada em pequenas quantidades é benéfica.
A distrofia hiperplásica provoca uma área esbranquiçada ou avermelhada na superfície da vulva. O tratamento inicial com esteróides fluorados tópicos alivia o prurido. Para uso a longo prazo, a hidrocortisona evita a atrofia e contração. A excisão cirúrgica não é indicada. Exames de acompanhamento com pesquisa constante de uma alteração progressiva e possível neoplasia maligna são essenciais.
As distrofias atípicas devem ser removidas. Devem ser feitas biópsias em todas as distrofias antes do tratamento.
